BETAX: Fahrten-Bestellung

BETAX-Fahrten-Bestellung
(Ihre Bestellung muss mindestens 24 Stunden vor Fahrtantritt bei BETAX eingetroffen sein)

Persönliche Daten

Anrede

Frau

Herr

Name *

Vorname *

BTB-Nr.

Adresse *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Mobile

E-Mail *

Fahrt(en)

Hinfahrt

Datum

Abfahrtszeit *

(Bsp.: 16:50)

von: *

(Bsp.: Bern, Stöckackerstrasse 60)

nach: *

(Bsp.: Wabern, Bahnhofstrasse 4)

abholen/läuten bei:

(Bsp.: Name Arzt, Therapeut etc. Stockwerk , Zimmer etc.)

Rückfahrt

Datum

Abfahrtszeit *

(Bsp.: 16:50)

von: *

(Bsp.: Bern, Stöckackerstrasse 60)

nach: *

(Bsp.: Wabern, Bahnhofstrasse 4)

abholen/läuten bei:

(Bsp.: Name Arzt, Therapeut etc. Stockwerk , Zimmer etc.)

Falls gewünscht, bitte kostenpflichtige BETAX-Hilfsmittel auswählen

BETAX-Rollstuhl, Fr. 10.00 pro Retourfahrt

BETAX-Treppenraupe (zum Überwinden von Treppen); Fr. 20.00 pro Retourfahrt

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